Функциональные неврологические расстройства (ФНР): руководство для пациентов

Включая, диссоциативные  (неэпилептические) припадки, двигательные расстройства и другие симптомы

Hemi

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС)

КРБС представляет собой боль в одной или более конечностях, которая появляется в разных ситуациях, но особенно после физической травмы. Также он может быть спровоцирован другими состояниями, включая минимальные повреждения мягких тканей, например, синдром запястного канала (на кисти).

 

КРБС раньше назывался рефлекторной симпатической дистрофией, но это название устарело, потому что теперь стало известно, что при этом синдроме страдает не только симпатическая нервная система.

 

Ниже типичный случай.

 

Будапештские клинические диагностические критерии комплексного регионального болевого синдрома:

 

Диагностические критерии (должно быть 1-4 критерия)

 

1.Хроническая боль, не соответствующая повреждающему фактору

 

2.Предъявление не менее 1 из трех симптомов в 4 категориях представленных ниже

 

Чувствительные: гиперестезия и/или аллодиния

Вазомоторные: асимметрия температуры и/или изменение цвета кожных покровов и/или асимметрия цвета кожных покровов

Потовыделительные/отек: отек и/или изменение потоотделения и/или асимметричное потоотделение

Моторные/трофические: уменьшение диапазона движений и/или двигательная дисфункция (слабость, тремор, дистония) и/или трофические изменения (волос, ногтей, кожи)

 

3.На момент оценки должен быть представлен хотя бы один признак из двух или более ниже представленных категорий 

 

Сенсорные: признаки гипералгезии (при уколе) и/или аллодинии (при легком прикосновении и/или глубоком соматическое давлении и/или совместном движении)

Вазомоторные: признаки температурной асимметрии и/или изменение цвета и/или асимметрия цвета кожных покровов.

Потовыделительные/отек: признаки отека и/или изменения и/ли асимметрия потоотделения.

Моторные/трофические: признаки уменьшения диапазона движений и/или двигательная дисфункция (слабость, тремор, дистония) и/или трофические изменения (волос, ногтей, кожи)

 

Этот диагноз исключается наличием состояний, которые могут по-другому объяснить уровень боли или дисфункции.

 

Термины:

 

Oedema (эдема) - припухлость

Судомоторная активность (вегетативная регуляция: цвет кожных покровов, потоотделение, обычно связана с изменением кровотока)

Аллодиния – описывает болевые ощущения при не болевом раздражении. Например, прикосновение постельного белья болезненно.

Гипералгезия – повышенная чувствительность к болевым раздражителям.

 

Complex Regional Pain Article

Случай Эндрю

 

Эндрю был рабочим с хорошим здоровьем.

Он спускался по ступенькам во время гололедицы, поскользнулся и упал. Он сломал запястье. Операция с целью фиксации запястья прошла успешно, но после присоединения инфекции время лечения в стационаре увеличилось. Эндрю испытывал боль. В целом Эндрю провел в больнице больше времени, чем ожидал.

 

После снятия фиксирующей повязки, у него возникло ощущение скованности и слабости кисти и запястья. Он испытывал боль, также были заметны припухлость, покраснение в области кисти. Врачи и физиотерапевты предположили, что эти симптомы скоро пройдут, но этого не случилось.

 

Через 6 мес вышеописанные симптомы усугубились. Эндрю испытывал постоянную сильную боль. Все чаще он обнаруживал, что даже легкое прикосновение к больному месту усиливало боль-производило ужасные поражения электрическим током.

 

Он понял, что не может свободно двигать рукой и щадил ее. Он волновался, что люди могут задеть его больную руку, если он выйдет на улицу. На его руке была небольшая припухлость, но когда он закрывал глаза, то чувствовал, что рука намного больше, чем при открытых глазах. Он стыдился рассказать об этом. Его пальцы стали непослушными и он проявил легкий тремор в руке.

 

Эндрю был растерян из-за того, что произошло. Врачи сказали, что перелом и травмы излечены, но он все еще испытывал боль хуже, чем когда- либо. Он думал, что все это из-за повреждения нервов, но исследование проводимости по нервному волокну опровергло эти предположения.

 

Через 12 мес Эндрю все еще не вернулся на работу и чувствовал разочарование и обеспокоенность этой ситуацией. Он не мог понять. Что произошло. Он предположил, что проблема должна быть в повреждении нервов.

 

Когда он встретил команду по управлению болью, ему объяснили, что имеющееся в анамнезе повреждение запястья несопоставимо с интенсивностью боли. Что же произошло? У него развился хронический болевой синдром, именуемый комплексный региональный болевой синдром (КРБС).

 

При КРБС нормальные «ручки громкости» болевых путей, проходящих по всей нервной системе, поднимаются вверх и застревают на «большой громкости». Это происходит не только в пораженной конечности, но и в спинном мозге и, что очень важно, в головном мозге.

 

Он узнал, что лечение КРБС зависит от постепенных попыток  опустить эти «ручки громкости» вниз. Медикаментозная терапия может быть полезна, как и другие методы лечения. Одним из важных способов терапии является увеличение двигательной активности руки при помощи физиотерапии.

 

Эндрю считал этот процесс очень сложным и болезненным. Ему был назначен комплекс десенсетизирующих упражнений, часть которых была связана  с использованием зеркала и  распознаванием  положение рук.

 

Он занимался усердно и в конце концов заметил, что боль значительно уменьшилась. Спустя 12 мес, он все еще испытывал умеренно выраженную боль, но при этом мог вернуться к работе и использовать больную руку при движениях в повседневной активности. Оглядываясь назад, Эндрю был удовлетворен, что встретил команду, которая смогла объяснить ему то, что помогло ему добиться успеха в реабилитации.

 

 

Представленное ниже определение КРБС было дано Международной организацией по изучению боли (ниже представлены объяснения некоторых медицинских терминов).

 

Некоторые пациенты имеют боль в конечности без выраженного отека или изменения цвета, и до сих пор продолжается дискуссия о том, есть или нет у этих пациентов КРБС. Если нет, то это очень похожая патология, которая, вероятнее всего, требует аналогичного лечения.

 

КРБС - это комплексное понятие, которое трудно объяснить на одной странице.

 

Некоторые люди, читая это, могут удивиться, почему описание КРБС расположено на сайте о функциональных симптомах. Причины обсуждаются в статье (см. ссылку ниже).

 

Popkirov S, Hoeritzauer I, Colvin L, Carson A, Stone J. Complex regional pain syndrome and functional neurological disorders: time for reconciliation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018; 0:jnnp-2018-318298.  https://jnnp.bmj.com/content/early/2018/10/24/jnnp-2018-318298

 

Они заключается в следующем:

 

1.Инвалидизирующее, но истинное неврологическое заболевание, которое, однако, развивается в отсутствие определяемых структурных повреждений. Было показано, что большинство физических признаков КРБС были выявлены в иммобилизованных конечностях.

 

2.У многих пациентов с КРБС меняется чувствительность (что не может быть объяснено какой-либо болезнью и имеет общие черты с функциональными нарушениями чувствительности.

 

3.Пациенты с КРБС обычно испытывают слабость в их конечности, часто диссоциативного характера. Так, например, пациенты могут ощущать, что их рука не чувствует так как надо, потому что она как будто принадлежит им не полностью. При осмотре слабость в пораженной конечности клинически неотличима от функциональной слабости. Редко пациенты с КРБС имеют нарушения движений, наиболее часто такие, как функциональная дистония. Сама функциональная дистония также часто связана с легкой травмой.

 

4.Для некоторых пациентов одним из наиболее долго сохраняющихся факторов при КРБС может быть ограничение и избегание движений. Это не удивительно, потому что КРБС сопровождается интенсивной болью. Однако, происходит ситуация, в которой человек, ограничивая движения конечностью, с течением времени способствует усилению боли, что ещё больше ограничивает движения, и в результате формируется порочный круг.

 

Узнать больше об этом вы сможете на странице «Боль» и «Физкультура»

 

Имеются несомненные биологические изменения у пациентов с КРБС, но они также имеют место и у пациентов с другими функциональными симптомами, так что эти два состояния могут иметь гораздо больше общего, чем мы думаем.

 

Несмотря на то, что имеется разнообразное медикаментозное лечение и манипуляций, наиболее важным при данном состоянии, кажется, является увеличение физической активности.

 

Прочитайте случай Hazel (на английском) в качестве примера о том, как понимание ФНР может помочь в лечении КРБС.